西安电子科技大学2014年自主选拔录取中学鉴定表
★ 填表须知
1．请在阅读《西安电子科技大学2014年自主选拔录取实施办法》后填写申请表格，并签署申明。
2．请将此表完整、准确填写后连同申请表和其他申请材料以特快专递方式寄回：陕西省西安市太白南路2号 西安电子科技大学招生办公室 <收> （邮编：710071），封面注明“自主选拔录取”。请务必在每张附页上留下你的姓名和身份证号，以免与其他考生资料混淆。
3．申请材料必须在2014年1月15日前寄至西安电子科技大学招生办公室。
4．如果在申请过程中遇到问题，可以通过以下方式和我们联系：
咨询电话：029-88204236；88202267
网上咨询：http://zsb.xidian.edu.cn
★ 申 明
我已阅读《西安电子科技大学2014年自主选拔录取实施办法》，遵循该办法的有关规定，接受西安电子科技大学自主招生的考核。
我本着诚实、严谨的态度郑重递交以下申请材料。
签名： 日期：
西安电子科技大学
2014年自主选拔录取考试考生中学鉴定表
（截止日期：2014年1月15日）
该同学所在年级学生来源于 □全国 □全省 □全市 □指定区域
该同学所在年级共有学生 人，该同学排名
此排名基于 □一次考试，考试日期 （年/月）
该考试是 □全省统考 □全市统考 □几校联考 □年级统考
□几次考试综合排名
排名如包含其他综合因素，请注明具体因素：
注：若实际情况与本表格不一致，可另附成绩单证明。
| 科目学期 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
生物 |
历史 |
地理 |
政治 |
文综 |
理综 |
综合 |
总分 |
年级名次/年级人数 |
| 高一 |
上 |
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| 下 |
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| 高二 |
上 |
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| 下 |
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| 高三 |
上 |
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| 会考 |
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我校同意 同学报名西安电子科技大学自主选拔录取考试。
校长签字： 学校盖章： 年 月 日 |
| 校长联系方式 |
办公室电话（含区号） |
传真 |
手机 |
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